A

Data from multiple randomized controlled trials (RCTs) or meta-analyses of RCTs.
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B

Data derived from a single large, well-designed RCT, or smaller RCTs with limitations due to experimental design.
(This Level of Evidence Filter is in Beta testing)

C

Data from observational, retrospective, cohort, or registry studies; or expert opinion if only case series, case studies, preclinical data, or data extrapolated from other diseases are available.
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Haga

Actualmente, más de una guía respalda esta práctica / terapia, y ninguna guía actualmente se opone a esta práctica / terapia.

Sin consenso

Solo 1 guía aborda este tema en apoyo u oposición; o múltiples pautas hacen recomendaciones que no están alineadas.

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Actualmente, más de una guía se opone a esta práctica / terapia, y ninguna guía actualmente respalda esta práctica / terapia.

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Actualizado August 22, 2022

Tablero de Guías para la COVID-19

Con este recurso, se agregan pautas para la atención de la COVID-19 de autoridades sanitarias globales importantes y se las consolida en una única recomendación basada en la concordancia. Próximamente, más instituciones.

Por colaboradores de:

Data from multiple randomized controlled trials (RCTs) or meta-analyses of RCTs.
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Data derived from a single large, well-designed RCT, or smaller RCTs with limitations due to experimental design.
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Data from observational, retrospective, cohort, or registry studies; or expert opinion if only case series, case studies, preclinical data, or data extrapolated from other diseases are available.
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Recomendado

Incierto

No Recomendado

No recomendado a menos que en ensayo clínico

Sin recomendatión

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Nirmatrelvir con ritonavir (Paxlovid)

El nirmatrelvir con ritonavir, llamado Paxlovid por su fabricante, es un medicamento antiviral novedoso que se ha mostrado prometedor en los ensayos clínicos para la prevención de la progresión en la COVID-19 leve a moderada. Está disponible como una preparación oral que combina un inhibidor de la proteasa específico del SARS-CoV2 (nirmatrelvir) con ritonavir, un inhibidor conocido del citocromo P450-3A4, una enzima que degrada los inhibidores de la proteasa, para ayudar a retardar el metabolismo de la molécula de nirmatrelvir. Un gran ensayo patrocinado por el fabricante del medicamento mostró que Paxlovid redujo significativamente las hospitalizaciones cuando se administró dentro de los 3 días posteriores al inicio de los síntomas en pacientes con COVID-19 leve a moderado. Paxlovid se administra en tres tabletas (dos tabletas de nirmatrelvir y una tableta de ritonavir) que se toman juntas por vía oral dos veces al día durante cinco días, para un total de 30 tabletas.

Patient Selection and Dosing

Anticuerpos monoclonales neutralizantes, pacientes no hospitalizados con COVID-19

Se han investigado anticuerpos específicos contra el SARS-CoV-2 generados en laboratorio como terapia para prevenir la progresión del COVID-19 leve-moderado en pacientes no hospitalizados con alto riesgo de progresión clínica. Algunos ensayos han demostrado una disminución de la carga viral con el uso de estas terapias y tasas potencialmente más bajas de progresión de la enfermedad, pero la solidez y la importancia clínica de estos hallazgos siguen siendo inciertas. Varias instituciones ofrecen orientación sobre el uso de anticuerpos monoclonales y cómo seleccionar a los pacientes adecuados para su uso. La OMS reconoce que debido al alto costo y la disponibilidad limitada de anticuerpos monoclonales, y su necesidad de administración parenteral, "los obstáculos para asegurar el acceso a países de ingresos bajos a medianos pueden resultar formidables". Los datos recientes sugieren que bamlanivimab-etesevimab, casirivimab-imdevimab, y sotrovimab no conservan la actividad contra las subvariantes de Omicron. Se prevé que bebtolivimab, un anticuerpo monoclonal más nuevo, seguirá siendo eficaz contra Omicron, incluida las subvariantes BA.2, BA.4, y BA.5.
Consulte los temas separados en este panel para obtener información sobre la neutralización de anticuerpos para la profilaxis ambulatoria o para pacientes hospitalizados.

Patient Selection and Dosing

Remdesivir en pacientes no hospitalizados

Remdesivir, un medicamento antiviral intravenoso no específico de SARS-CoV2, se ha recomendado para ciertos pacientes con COVID-19 grave o crítico desde finales de 2019. Un ensayo clínico reciente investigó el uso de remdesivir en pacientes ambulatorios con COVID-19 leve-moderado que están en alto riesgo de progresión a COVID-19 grave. El ensayo, que fue patrocinado por el fabricante de remdesivir, encontró que un curso de 3 días de remdesivir intravenoso en un entorno ambulatorio resultó en un 87% menos de riesgo de hospitalización o muerte por COVID-19 en comparación con el placebo. Actualmente, no hay pautas importantes que recomienden remdesivir para pacientes ambulatorios para prevenir la progresión del COVID-19, pero eso puede cambiar pronto.

Patient Selection and Dosing

Molnupiravir

El molnupiravir es un profármaco de un análogo nucleosídico que interrumpe la replicación viral y está disponible de forma experimental para uso oral. Un ensayo en pacientes no vacunados y no hospitalizados con COVID-19 leve-moderado patrocinado por el fabricante del medicamento mostró que puede reducir la muerte u hospitalización en aproximadamente un 30%. Un ensayo anterior sobre molnupiravir en pacientes hospitalizados se detuvo después de que un análisis intermedio en abril de 2021 mostró que era "poco probable que el medicamento demostrara un beneficio clínico en pacientes hospitalizados". En noviembre de 2021, el molnupiravir fue aprobado por la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHCA) del Reino Unido para su uso en pacientes ambulatorios con COVID-19 leve a moderado y al menos un factor de riesgo para desarrollar una enfermedad grave. La FDA de EE. UU. aprobó una autorización de uso de emergencia para molnupiravir el 23 de diciembre de 2021.

Patient Selection and Dosing

Profilaxis previa a la exposición con anticuerpos monoclonales neutralizantes para individuos específicos

La inyección intramuscular de anticuerpos monoclonales específicos de COVID creados en laboratorio puede proporcionar una "inmunidad pasiva" temporal contra la adquisición del virus SARS-CoV2. Esta protección se denomina profilaxis previa a la exposición y puede ser beneficiosa para personas que no esperan desarrollar una inmunidad adecuada después de la vacunación o personas con contraindicaciones médicas para la vacunación. Tixagevimab-cilgavimab es un anticuerpo neutralizante de acción prolongada desarrollado para la profilaxis previa a la exposición contra la infección por SARS-CoV2. Un ensayo patrocinado por el fabricante sobre tixagevimab-cilgavimab redujo el riesgo de desarrollar COVID en un 77 %. La FDA de los Estados Unidos otorgó la Autorización de uso de emergencia a tixagvimab-cilgamivab para la profilaxis previa a la exposición entre las personas que pueden no tener una respuesta adecuada a la vacunación contra el COVID o las personas que han tenido una reacción adversa grave previa a la vacunación contra el COVID. La dosificación de Evusheld, el nombre comercial del producto combinado, es de 300 mg de tixagevimab y 300 mg de cilgavimab.

Patient Selection and Dosing

Dosis profilactica para profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP)/tromboembolia venosa (TEV)

El análisis de 3 grandes ensayos controlados aleatorios internacionales que investigan la anticoagulación terapéutica versus profiláctica en pacientes hospitalizados con COVID-19 que no tienen TEV conocido sugiere que la terapia con dosis más altas de heparina o HBPM puede prevenir la progresión de la enfermedad o la muerte en ciertos pacientes con COVID-19 que no están en la UCI. La orientación continúa evolucionando sobre este tema, y ​​algunas instituciones ahora sugieren circunstancias específicas en las que los pacientes con COVID no crítico pueden beneficiarse de la anticoagulación terapéutica en ausencia de tromboembolismo venoso confirmado. Todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 deben recibir algún tipo de heparina para profilaxis o tratamiento en ausencia de contraindicaciones. La mayoría de las instituciones recomiendan heparina de bajo peso molecular en lugar de heparina o un nuevo anticoagulante oral.

Esteroides (corticosteroides sistémicos)

Las pautas y los datos disponibles recomiendan el uso de dexametasona o un corticoesteroide equivalente alternativo para la mayoridad de pacientes hospitalizados con COVID-19 que requieren oxigenoterapia, incluidos los que reciben ventilación mecánica.

Varios ensayos clínicos de alta calidad han demostrado que un ciclo de 5-10 días de 6-20 mg de dexametasona (o un corticoesteroide equivalente) reduce la mortalidad en pacientes con COVID-19 que necesitan oxigenoterapia, incluidos los que reciben ventilación mecánica. En consecuencia, todas las guías principales recomiendan actualmente esta práctica. Las guías y la evidencia disponible no respaldan el uso de dosis superiores a 20 mg de dexametasona (o equivalente) por día o ciclos recurrentes de esteroides sistémicos para la COVID-19 crítica progresiva o resistente. Algunas pautas desaconsejan el uso de dexametasona en pacientes hospitalizados por COVID-19 que tienen requerimientos muy bajos de oxígeno suplementario; Pase el cursor sobre las recomendaciones individuales para obtener más detalles.

Patient Selection and Dosing

Vacunas de refuerzo

La protección de las vacunas contra el coronavirus puede disminuir con el tiempo. Los "refuerzos" de las vacunas ayudan a asegurar una respuesta inmune continua contra COVID-19. Muchas autoridades mundiales ahora recomiendan vacunas de refuerzo para completar una serie primaria para la mayoría de los adultos y algunos niños. La selección, el momento y la dosificación de la tercera y cuarta dosis de las vacunas de "refuerzo" varían según el tipo de vacuna utilizada para la serie primaria, la disponibilidad, el país y la orientación local. Los datos disponibles sugieren que las dosis de refuerzo mejoran la inmunidad y protegen contra los malos resultados.

Vacunación en niños y/o adolescentes

Si bien todas las principales organizaciones de salud pública mundial recomiendan la vacunación para adultos, algunas organizaciones siguen dudando en recomendar la vacunación en niños debido a la menor cantidad de datos disponibles y al menor riesgo de COVID-19 para los niños infectados. Anticipamos que las guías cambiarán a medida que se disponga de datos completos de eficacia y seguridad para varias vacunas en niños, y se disponga de suministros adecuados de vacunas. Tenga en cuenta que algunas organizaciones tienen recomendaciones diferentes para niños menores de 11 a 12 años y niños de 12 años o más ("adolescentes"). Las vacunas que están aprobadas para su uso y que se utilizan varían según el país; por ejemplo, en Estados Unidos e Inglaterra, la vacuna Pfizer está actualmente aprobada para niños y adolescentes; en India, la vacuna ZyCov-D ha sido aprobada para adolescentes pero aún no se ha implementado un programa de vacunación.

Inhibidores de la IL-6 (p. ej tocilizumab, sarilumab)

Los agentes que interfieren con las vías de señalización de IL-6, como tocilizumab o sarilumab, se han investigado en casos graves de COVID-19 debido a sus potentes propiedades antiinflamatorias, y las autoridades que seguimos respaldan en gran medida el uso de tocilizumab y/o sarilumab como un tratamiento adicional a los esteroides en pacientes con neumonía grave y crítica por COVID-19. Se han publicado múltiples ensayos clínicos que examinaron la adición de inhibidores de IL-6 a los corticosteroides; los resultados son mixtos, pero en gran medida indican un beneficio en pacientes que tienen COVID grave y crítico con marcadores inflamatorios altos y que todavía están a unos pocos días del inicio de los síntomas. Baricitinib, otro medicamento antiinflamatorio potente, se ha utilizado en pacientes similares y varias autoridades lo recomiendan como alternativa al tocilizumab o al sarilumab. Baricitinib no debe usarse junto con un inhibidor de IL-6. Consulte el mosaico de baricitinib para obtener más detalles sobre ese medicamento.

Patient Selection and Dosing

Baricitinib (Inhibidor de JAK)

Muchas autoridades recomiendan el uso del inhibidor antiinflamatorio de JAK-2 baricitinib además de los esteroides en pacientes que ingresan en el hospital con neumonía por COVID de grave a crítica y tienen necesidades crecientes de oxígeno u otra evidencia de inflamación generalizada. La mayoría de las instituciones recomiendan 4 mg por vía oral al día durante un máximo de 14 días, con ajuste de dosis según la función renal. Los inhibidores de IL-6 como tocilizumab o sarilumab pueden usarse como una alternativa al baricitinib; la mayoría de las instituciones no recomiendan un agente sobre otro debido a la falta de datos que los comparen directamente, pero algunas instituciones, como la UCSF, favorecen un medicamento en particular como primera línea (baricitinib, en el caso de la UCSF). Los inhibidores de baricitinib e IL-6 no deben usarse al mismo tiempo. Algunos datos respaldan adicionalmente a baricitinib en lugar de esteroides si existe una fuerte contraindicación para el uso de esteroides (estos casos son raros). Algunas instituciones especifican que se debe usar tocilizumab en lugar de baricitinib en pacientes que reciben ventilación mecánica invasiva.

Patient Selection and Dosing

Ventilación protectora del pulmón protocolizada para el SDRA por COVID-19

Debe aplicarse ventilación protectora del pulmón en todos los pacientes con SDRA sometidos a ventilación mecánica. Esto incluye apuntar a volúmenes corrientes de 4-6 ml/kg de peso corporal ideal, apuntar a una presión meseta < 30 cmH2O y ajustar el FiO2 y la presión positiva al final de la espiración (PEEP) de acuerdo con los protocolos de ARDSnet. Las guías disponibles no respaldan el desvío de los protocolos de ventilación existentes para el SDRA en la atención de pacientes con COVID-19.

Vacunación

Se recomienda la vacunación contra el SARS-CoV2 a todos los adultos. Las pautas existentes recomiendan priorizar a los trabajadores de la salud y las poblaciones vulnerables para la asignación de dosis de vacunas si hay escasez de vacunas. Se han desarrollado varias vacunas diferentes y la disponibilidad de vacunas difiere por región y país. Los datos de eficacia son igualmente variables según la vacuna individual. La recopilación de datos sobre reacciones adversas a varias vacunas está en curso, pero todas las autoridades encuestadas aquí coinciden en que los beneficios de la vacuna contra el SARS-CoV2 superan los posibles riesgos. La mayoría de las organizaciones recomiendan ahora extender la vacunación a los niños y adolescentes.

Oxígeno nasal de alto flujo

Puede usarse oxígeno/cánula nasal de alto flujo (High Flow Nasal Oxygen/Cannula, HFNO/HFNC) para mantener una saturación de oxígeno (SpO2) >90-94 % en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica, que de lo contrario, no cumplen con los criterios para intubación y tienen necesidades de oxígeno convencional crecientes. Muchas organizaciones consideran al HFNO/HFNC un procedimiento generador de aerosoles; deben usarse equipos de protección personal (EPP) y medidas de precaución adecuadas. El ensayo RECOVERY-RS reciente estudió la HFNO en comparación con el oxígeno nasal convencional y la CPAP, y descubrió que la CPAP, pero no la HFNO, reducía la necesidad de intubación en comparación con la oxigenoterapia convencional.

Posición de decúbito prono (pacientes no intubados)

Los datos sobre el posicionamiento prono de pacientes no intubados están evolucionando, aunque estudios de series de casos y limitados estudios previos a la COVID sugieren la viabilidad y el posible beneficio para evitar la intubación de la posición en decúbito prono “en paciente despierto” al combinarla con oxigenoterapia. Los pacientes que se autocolocan en posición prono requieren monitoreo estrecho, lo cual incluye oximetría de pulso, telemetría y observación clínica frecuente.

Posición de decúbito prono (pacientes intubados)

Para pacientes con SDRA de moderada a grave (P:F<150), con ventilación mecánica, pese a la ventilación mecánica optimizada, el posicionamiento prono durante 12 a 16 horas por día puede mejorar los resultados. No siempre se requieren perfusiones continuas de bloqueo neuromuscular. El apoyo de las guías para esta terapia se basa en gran medida en su eficacia en ensayos sobre la insuficiencia respiratoria hipoxémica sin COVID.

Uso de AINES si es clínicamente apropiado

La evidencia actual no sugiere ningún daño específico con el uso de AINES en pacientes con COVID-19 para la antipirexia o el control del dolor. La mayoría de las guías recomiendan que pueden usarse AINES, si son clínicamente adecuados y no están contraindicados de cualquier otro modo.

Prueba PCR (amplificación de ácidos nucleicos [NAAT]) para personas con sospecha de COVID-19

Todas las personas con síntomas compatibles con COVID-19 deben someterse a pruebas para detectar la infección por SARS-CoV2. Las pruebas basadas en PCR, también conocidas como NAAT (prueba de amplificación del ácido nucleico) se consideran la prueba de diagnóstico de referencia para la COVID-19, aunque es posible obtener resultados falso negativos.

Prueba de antígenos (“rápida”) para personas con sospecha de COVID-19 aguda

Las pruebas rápidas de antígenos tienen una alta especificidad durante la COVID-19 sintomática aguda, pero la sensibilidad es incierto. Las guías disponibles en general recomiendan el uso de pruebas de antígenos si no se dispone de NAAT o en contextos de alto riesgo y alta prevalencia. Por lo general, no se recomienda la prueba rápida de antígenos para evaluar a personas asintomáticas, especialmente si se dispone de NAAT.

N95 o respirador de nivel equivalente para trabajadores de salúd

Las mascarillas N95 respiradores de grado equivalente (incluidos respiradores eléctricos), contrario a las máscaras quirúrgicas/médicas, deben usarse junto con otro EPP cuando se realicen procedimientos generadores de aerosoles en la atención de pacientes con COVID-19. Muchas autoridades sanitarias también recomiendan que se utilicen respiradores en la atención de rutina de los pacientes con COVID-19 si se dispone de los suministros adecuados.

Llevar una mascarilla en público

Las mascarillas deben ser cómodas y ajustadas, y deben colocarse sobre la nariz y la boca. Las máscaras quirúrgicas pueden ser más efectivas que las máscaras de tela, y los respiradores N95, KN95 o similares son más efectivos para proteger a las personas de contraer o propagar el COVID-19.

Pulsioximetría domiciliaria para el seguimiento de pacientes sintomáticos con alto riesgo de avance de la enfermedad

Para los pacientes con COVID-19 leve que no ingresan en el hospital pero tienen un riesgo elevado de progresión de la enfermedad, la monitorización domiciliaria de la saturación de oxígeno en sangre arterial con un oxímetro de pulso portátil puede ayudar a alertar a los pacientes para que busquen atención si la enfermedad progresa o a tranquilizar a los pacientes si la enfermedad es estable. El uso óptimo de la oximetría de pulso en el entorno ambulatorio para COVID19 es un área de práctica en evolución. Los pacientes y los cuidadores solo deben utilizar dispositivos certificados y aprobados por su autoridad sanitaria local para garantizar la calidad. Algunos oxímetros de pulso pueden proporcionar una falsa seguridad o falsas alarmas en pacientes con pigmentación de piel más oscura.

Sin consenso
Solo 1 guía aborda este tema en apoyo u oposición; o múltiples pautas hacen recomendaciones que no están alineadas.

Metformina

La metformina, un medicamento común utilizado para el tratamiento de la resistencia a la insulina en la diabetes tipo 2, también puede tener propiedades antiinflamatorias y antivirales, y algunos datos de observación retrospectivos han sugerido tasas más bajas de COVID-19 grave en personas que toman metformina. El interés en la metformina ha aumentado desde que un ensayo publicado en NEJM en agosto de 2022 indicó la promesa potencial de este medicamento para prevenir las visitas al departamento de emergencias, hospitalizaciones o muertes en pacientes con sobrepeso u obesos con COVID-19 leve a moderado, aunque ese no fue el objetivo principal del estudio. Actualmente, ninguna institución importante recomienda la metformina para el tratamiento de la COVID-19.

Anticoagulación terapéutica en pacientes hospitalizados por COVID-19 no crítico.

El análisis de 3 grandes ensayos controlados aleatorizados internacionales que investigan la anticoagulación terapéutica en pacientes hospitalizados con COVID-19 que no tienen TEV conocido sugiere que esta terapia puede prevenir la progresión de la enfermedad o la muerte en ciertos pacientes con -COVID-19 crítico que no se encuentre en la UCI. Las pautas continúan evolucionando sobre este tema, y ​​algunas instituciones ahora sugieren circunstancias específicas en las que los pacientes con COVID no crítico pueden beneficiarse de la anticoagulación terapéutica. Todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 deben recibir alguna forma de heparina para profilaxis o tratamiento. La mayoría de las instituciones recomiendan heparina de bajo peso molecular en lugar de heparina o un nuevo anticoagulante oral.

Plasma convaleciente — Pacientes no hospitalizados

El plasma convaleciente se ha investigado como una terapia potencial para pacientes ambulatorios con COVID-19 leve a moderado. Hasta el momento, los datos son mixtos y, como tal, las pautas actualmente no son concluyentes, con algunas instituciones en contra y algunas sugiriendo que se puede usar plasma si no hay otras terapias ambulatorias disponibles. Algunas pautas especifican que el plasma convaleciente recolectado antes de la aparición de la variante Omicron no debe usarse bajo ninguna circunstancia, dado que no está claro que dicho producto tenga actividad neutralizante contra la variante Omicron.

Anticoagulación de dosis intermedia para profilaxis de TVP/TEV en pacientes críticamente enfermos

Dadas las inquietudes con respecto a la hipercoagulabilidad en pacientes en estado crítico con COVID-19, algunas instituciones recomiendan dosis de anticoagulación “intermedias” (más altas que la dosis estándar, pero más bajas que la dosis terapéutica completa) en pacientes en estado crítico, en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Fluvoxamina

La fluvoxamina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) que ha suscitado interés en el tratamiento de la COVID-19 leve a moderada debido a las posibles propiedades antiinflamatorias observadas previamente en modelos de infección en ratones. Los datos sobre la fluvoxamina son mixtos y la mayoría de las guías no recomiendan su uso fuera del contexto de un ensayo clínico.

Anticuerpos monoclonales neutralizantes, pacientes hospitalizados con COVID-19

Ciertos anticuerpos monoclonales específicos del SARS-CoV-2 generados en laboratorio, como casirivimab-imdevimab (nombre comercial REGEN-COV, comúnmente conocido como "Regeneron"), se recomiendan para su uso en pacientes ambulatorios con COVID-19 con riesgo elevado de progresión . Los estudios iniciales no respaldaron la eficacia de los anticuerpos monoclonales en pacientes hospitalizados, pero los datos más recientes del ensayo adaptativo RECOVERY sugieren que los pacientes hospitalizados que son seronegativos para los anticuerpos endógenos del SARS-CoV2 en el momento del ingreso pueden beneficiarse de esta terapia. Cambios recientes en la conseja de la OMS y las NIH de los EE.UU en septiembre de 2021 han movido este tema a la columna "sin consenso".

Patient Selection and Dosing

Corticoesteroides inhalados

Se ha explorado el uso de corticoides inhalados, como la budesonida o la ciclesonida, como tratamiento para prevenir la progresión de la enfermedad en pacientes no hospitalizados con COVID-19 leve-moderada. Hasta el momento, los resultados sobre la eficacia de este tratamiento para prevenir la hospitalización o mejorar los síntomas son mixtos. Como resultado, la mayoría de las organizaciones no abordan o no son concluyentes con respecto a los corticosteroides inhalados.

Tofacitinib

El tofacitinib, como el baricitinib, es un inhibidor de las proteínas JAK y fue desarrollado como tratamiento para la artritis reumatoide. Debido a sus propiedades antiinflamatorias, ha atraído la atención para su uso en pacientes hospitalizados con neumonía grave por COVID-19. En julio de 2021 se publicó un ensayo controlado aleatorio de tamaño mediano sobre tofacitinib para pacientes hospitalizados con COVID-19 que sugirió un beneficio de agregar este medicamento al tratamiento convencional (que en casi todos los pacientes incluía corticosteroides sistémicos).

Patient Selection and Dosing

Remdesivir en pacientes con COVID-19 gravemente enfermos (con O2 pero no en ventilador)

Las pautas sobre el uso de Remdesivir son mixtas. El ECA (ensayo clínico aleatorizado) ACTT-1 reveló un mejor tiempo de recuperación con Remdesivir, pero otro gran ECA (SOLIDARITY, financiado por la OMS) encontró que Remdesivir no mejoró la mortalidad. Las guías actuales estratifican el uso recomendado de Remdesivir según la gravedad de la enfermedad y el tablero de control ha dividido esta categoría en 2 temas: Remdesivir para pacientes que requieren oxígeno suplementario pero que no están ventilados mecánicamente (gravemente enfermos) y Remdesivir para pacientes ventilados mecánicamente (críticamente enfermos).

Patient Selection and Dosing

Remdesivir en COVID-19 crítico (en ventilador)

Las guías sobre el uso de Remdesivir son mixtas. El ensayo ACTT-1 reveló un mejor tiempo de recuperación con Remdesivir, pero otro gran ECA (SOLIDARITY, financiado por la OMS) encontró que Remdesivir no mejoró la mortalidad. Las pautas actuales estratifican el uso recomendado de Remdesivir según la gravedad de la enfermedad y el tablero de control ha dividido esta categoría en 2 temas: Remdesivir para pacientes que requieren oxígeno suplementario pero no están ventilados mecánicamente (gravemente enfermos) y Remdesivir para pacientes ventilados mecánicamente (críticamente enfermos).

Patient Selection and Dosing

Ventilación por presión positiva no invasiva (NIPPV)/(CPAP) por COVID-19

En adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, se puede considerar una prueba de CPAP o NIPPV/BiPAP si no está indicada la ventilación mecánica. Los riesgos incluyen la intubación retrasada y algunos expertos creen que la NIPPV/BiPAP en pacientes con SRDA puede causar una lesión pulmonar directa. Se deben utilizar precauciones en el aire. El ensayo RECOVERY-RS estudió la HFNO y la CPAP en comparación con el oxígeno nasal convencional y encontró que la CPAP, pero no la HFNO, redujo la necesidad de intubación en comparación con la oxigenoterapia convencional.

Antimicrobianos empíricos en pacientes críticamente enfermos

Hay datos inadecuados en cuanto al uso de agentes antibacterianos empíricos en pacientes con COVID-19 en estado crítico. Estudios de cohortes demuestran una baja incidencia de neumonía bacteriana concomitante en pacientes con COVID-19, pero algunas guías recomiendan antibióticos empíricos para pacientes en estado crítico o hipotensos ingresados con COVID-19 e indican la disminución escalonada de la terapia si no se detecta evidencia clínica de infección bacteriana.

Favipiravir

El favipiravir es un inhibidor de la polimerasa del ARN vírico que se ha utilizado en China y Japón para tratar la gripe. Ha sido objeto de muchos ensayos más pequeños, con metodología limitada, que investigaron su utilidad en el tratamiento de la COVID-19 y los resultados han sido mixtos. Hasta la fecha, ninguna de las principales guías internacionales ha abordado su uso. En abril de 2021, se añadió un grupo de favipiravir al ensayo adaptativo PRINCIPLE en el Reino Unido.

No Haga
Actualmente, más de una guía se opone a esta práctica / terapia, y ninguna guía actualmente respalda esta práctica / terapia.

Ivermectina para el tratamiento o la prevención del COVID-19

La ivermectina es un agente antiparasitario que se ha investigado para el tratamiento antiviral de pacientes con COVID-19 o la profilaxis de infecciones en pacientes de alto riesgo. Varios ensayos grandes no han podido mostrar el beneficio de este medicamento para el tratamiento de COVID-19 leve a moderado o para la profilaxis posterior a la exposición. Actualmente, ninguna de las pautas encuestadas recomienda la ivermectina como profilaxis o tratamiento para la COVID-19.

Profilaxis posterior a la exposición con anticuerpos monoclonales neutralizantes para individuos específicos

Algunos informes han encontrado que los anticuerpos monoclonales neutralizantes pueden prevenir la infección sintomática en personas que tuvieron un contacto muy cercano y prolongado con una persona con COVID-19. Los anticuerpos estudiados para esta indicación, casirivimab más imdevimab, son los mismos que actualmente están aprobados por la Autorización de Uso de Emergencia de la FDA de EE. UU. para ciertos pacientes con COVID-19 leve-moderado con alto riesgo de progresión, y la FDA de EE. UU. amplió esta autorización para incluir profilaxis posterior a la exposición en julio de 2021. Sin embargo, estos anticuerpos no son efectivos contra la variante Omicron. Los datos sobre el uso de anticuerpos monoclonales para la profilaxis posterior a la exposición aún son limitados, especialmente para las variantes Omicron BA.1 y BA.2, y se desconoce la rentabilidad de la terapia profiláctica.

Plasma convaleciente — pacientes hospitalizados

La mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados no han demostrado un beneficio del plasma convaleciente (de sobrevivientes anteriores de la infección por COVID-19) en pacientes hospitalizados con COVID-19 de moderado a grave. El título de anticuerpos anti-SARS-CoV2 en unidades de plasma convaleciente puede afectar su eficaz como terapia, y los ensayos en curso se centran en gran medida solo en plasma convaleciente de alto título. Actualmente, la mayoría de las pautas recomiendan no usar plasma de convaleciente para pacientes hospitalizados fuera de los ensayos clínicos, y algunas recomiendan explícitamente que no se use plasma de convaleciente en ciertas poblaciones. Algunas pautas especifican que el plasma convaleciente recolectado antes de la aparición de la variante Omicron no debe usarse bajo ninguna circunstancia, dado que no está claro que dicho producto tenga actividad neutralizante contra la variante Omicron.

Anticoagulación terapéutica en pacientes en la UCI con COVID-19 crítica

El análisis de 3 ensayos internacionales de gran envergadura aleatorizados y controlados que investigan la anticoagulación terapéutica (o “dosis completa”) en pacientes hospitalizados con COVID-19 sugiere que esta terapia no evita el avance de la enfermedad o la muerte en pacientes con COVID-19 crítica que están en la UCI y que puede estar asociada a un aumento de las tasas de hemorragia significativa. La mayoría de las guías existentes no recomiendan la anticoagulación terapéutica en ausencia de trombosis venosa profunda (DVT)/embolia pulmonar (PE) conocida, pero sí recomiendan la anticoagulación profiláctica para todos los pacientes con COVID-19 en la UCI.

Aspirina

Se ha atraído la atención hacia el uso de la aspirina en pacientes con COVID-19 debido a sus propiedades antiplaquetarias y antiinflamatorias. En el ensayo controlado, aleatorizado y adaptativo RECOVERY, se analizó la aspirina frente al placebo en más de 14,000 pacientes hospitalizados con infección por COVID-19 y no se encontró ninguna diferencia en cuanto a la mortalidad, el progreso a la ventilación mecánica u otros criterios de valoración clínicamente relevantes. La mayoría de las guías no abordan ni desaconsejan el uso de la aspirina fuera de un ensayo clínico. Los pacientes con COVID-19 que estén tomando aspirina para otra indicación, p. ej., arteriopatía coronaria, deben continuar tomándola.

Hidroxicloroquina para la prevención o el tratamiento de COVID-19

La guía existente no recomienda el uso de hidroxicloroquina (HCQ) fuera de ensayos clínicos. Ensayos aleatorizados publicados no han demostrado la eficacia del tratamiento o de la profilaxis previa o posterior a la exposición. En junio de 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. revocó la autorización de uso urgente de la hidroxicloroquina para la COVID-19. En marzo de 2021, la OMS extendió la recomendación contra la HCQ para desaconsejar específicamente el uso para prevenir COVID-19.

Azithromicina

Múltiples guías recomiendan no usar azitromicina en monoterapia o en combinación con hidroxicloroquina como parte de la terapia para la COVID-19.

Antimicrobianos empíricos en pacientes que no están críticamente enfermos

Hay datos inadecuados en cuanto al uso de agentes antibacterianos empíricos en pacientes con COVID-19 de leve a moderada. La mayoría de las guías recomiendan no usar antimicrobianos empíricos en pacientes ingresados en el hospital con COVID-19 no grave.

Lopinavir/Ritonavir

Varios ensayos de gran tamaño indican que el agente antiviral lopinavir en monoterapia o en combinación con ritonavir en pacientes con COVID-19 es una terapia ineficaz. Todas las guías principales actualmente desaconsejan el uso de lopinavir/ritonavir como tratamiento para la COVID-19.

Colchicina

La colchicina, un medicamento que inhibe muchas vías inflamatorias diferentes a través de la interrupción de la formación de microtúbulos, ha ganado interés como una posible opción terapéutica para pacientes con COVID-19. Sin embargo, los datos de ensayos clínicos aleatorios no han respaldado su eficacia y las pautas no recomiendan su uso de rutina.

Inhibidor de ECAi, como tratamiento para la COVID-19

No hay datos adecuados para establecer pautas acerca del inicio de un inhibidor ECA (ECAi) o bloqueador del receptor de angiotensina II (Angiotensin Receptor Blocker, ARB) específicamente como terapia para la COVID-19 en pacientes hospitalizados.

Inhibidor de ECAi, interrupción de la terapia crónica en la admisión por COVID-19

Los pacientes con COVID-19 que ya reciben ECAi o ARB debido a una enfermedad cardiovascular deben continuar recibiendo estos medicamentos en ausencia de otras contraindicaciones.

Famotidina

No existen datos adecuados como para recomendar el uso del bloqueador de H2 famotidina como terapia antiviral entre pacientes con COVID-19.

Prueba de anticuerpos (serología) para personas con sospecha de COVID-19 aguda

En general, no se recomienda la prueba de anticuerpos contra el virus SARS-CoV2 para diagnosticar COVID-19 aguda, pero puede usarse en pacientes que se presentan >7-14 días después de los síntomas iniciales, que han tenido varias pruebas PCR negativas pero aún tienen una alta sospecha clínica de COVID-19. Faltan datos como para establecer si una prueba positiva de anticuerpos contra el SARS-CoV2 confiere inmunidad para la infección recurrente.

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* En este tablero, se presentan las pautas publicadas y no constituye una interpretación de los datos primarios. El contenido se categoriza como “haga”, “no haga” o “sin consenso”, según los criterios descritos en la siguiente sección. Las categorizaciones de las recomendaciones no reflejan necesariamente las opiniones de UCSF, BWH, NEJM Group u otras instituciones que colaboran o se presentan en este tablero. La información que se presenta aquí está destinada a ser de naturaleza educativa y no sustituye la toma de decisiones clínicas con base en la afección médica presentada. Es responsabilidad del usuario asegurarse de que toda la información contenida en el presente documento sea actual y exacta utilizando las referencias publicadas.

Criterios de categorización:
- Haga: actualmente, más de una guía respalda esta práctica/terapia, y ninguna guía actualmente se opone a esta práctica/terapia.
- No Haga: actualmente, más de una guía se opone a esta práctica/terapia, y ninguna guía actualmente respalda esta práctica/terapia.
- Sin consenso: solo 1 guía aborda este tema en apoyo u oposición; o múltiples guías hacen recomendaciones que no están alineadas.
Los temas categorizados como “No recomendado fuera de un ensayo clínico” se cuentan como equivalentes a una recomendación en contra.

(WHO/OMS - Organización Mundial de la Salud; CDC - Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades [Centers for Disease Control and Prevention]; SCCM - Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos [Society for Critical Care Medicine]; ESICM - Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos [European Society of Intensive Care Medicine]; NIH - Institutos Nacionales de Salud [National Institutes for Health]; IDSA - Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América [Infectious Diseases Society of America]; UCSF - University of California, San Francisco Medical Center, San Francisco, EE. UU.; BWH - Brigham and Women's Hospital, Boston, EE. UU.; AIIMS - All India Institute of Medical Science, New Delhi).

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