Consumibles del cuidado respiratorio

Los circuitos respiratorios deben cambiarse entre los nuevos pacientes, aunque no necesariamente deben cambiarse de forma rutinaria para el mismo paciente; cambie el circuito respiratorio sólo si está sucio o dañado. (Han, Liu. Respir Care 2010).

• Consulte siempre las especificaciones del fabricante. 
• Todos los filtros externos deben ser inspeccionados al menos diariamente
• En el caso de los ventiladores de turbinas y compresores, los filtros de entrada externos y filtros de abanico deben limpiarse o sustituirse al menos mensualmente. Para los ventiladores que lo permiten, se deben colocar filtros bacterianos/virales en los filtros de entrada externos. 
• Por ejemplo, el LTV-1200: El filtro externo de entrada debe retirarse y limpiarse una vez al mes y se puede reutilizar. Si se opera en ambientes con gran cantidad de polvo o humedad, es posible que deba limpiarse con más frecuencia. El filtro se puede limpiar con detergente suave y agua tibia utilizando un cepillo de limpieza suave. El filtro debe enjuagarse cuidadosamente tratando de eliminar todos los residuos de detergente y debe secarse completamente antes de volver a insertarse. Si el filtro está dañado o no se puede limpiar a profundidad, debe reemplazarse. El filtro externo de entrada es un elemento patentado (Espuma reticulada P/N 10258)
• El filtro de la ventiladora debe retirarse y limpiarse al menos una vez al mes (con el mismo procedimiento descrito para el filtro de entrada). Este filtro también se puede reutilizar. Si el ventilador está funcionando en ambientes con gran cantidad de polvo o humedad, es posible que deba limpiarse con más frecuencia. Si el filtro está dañado o no se puede limpiar a profundidad, debe reemplazarse.
• El modelo LTV-1200 también tiene un filtro de entrada de oxígeno que debe ser inspeccionado y limpiado de forma regular. Se puede realizar utilizando un limpiador suave, agua tibia y un cepillo. Se debe enjuagar bien el filtro para eliminar todos los restos del limpiador. Deje que el filtro se seque por completo antes de colocarlo nuevamente al ventilador. Inspeccione el filtro en busca de daños. Si está dañado o no se puede limpiar por completo, debe ser reemplazado. El filtro es un elemento patentado (filtro de entrada O2 (P/N 19845-001) y el anillo en O adjunto también (P/N10609)
• El ventilador Zoll 731:  tiene un sistema de filtración interna de 2 etapas (un filtro externo de esponja y un filtro de disco interno) para proteger el flujo de gas.
• El PB560 tiene un filtro de entrada de aire externo que está destinado a ser reemplazado (mensualmente o más frecuentemente) en lugar de reutilizarse.
• Los filtros externos deben inspeccionarse a diario (o con mayor frecuencia) en busca de acumulación de polvo durante el funcionamiento prolongado en entornos hostiles y cambiarse cuando parezcan sucios. El uso de filtros externos preservará la vida útil de los filtros internos patentados (filtro de esponja REF: 465-0028-00, Filtro de disco de admisión de aire (REF n.o 465-0027-00). Si los filtros externos no se utilizan (o no se pueden utilizar), los filtros internos deben inspeccionarse visualmente de forma regular y reemplazarse cuando están sucios. Nota: los filtros internos patentados no se pueden limpiar y reutilizar, deben reemplazarse.
• El Medtronic PB560 tiene un filtro de entrada de aire externo que está diseñado para ser reemplazado (~ mensualmente o con más frecuencia) en lugar de reutilizarse.

Sustituya los filtros bacterianos/virales con la frecuencia que la cantidad de suministros lo permita de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Esta recomendación puede ser tan frecuente como cada 24 horas, aunque el intervalo óptimo puede diferir por ajuste y estar determinado por una evaluación del riesgo: beneficio de las desconexiones del circuito, disponibilidad de suministros y la capacidad para monitorear los filtros en mal estado. Dependiendo de la ubicación de la colocación del filtro, la configuración del circuito, el sistema de humidificación y los factores del paciente, los filtros B/V pueden funcionar durante varias semanas, aunque esto sería un uso “fuera de etiqueta”. Si se utiliza un HME, un filtro viral se debe cambiar solamente cuando hay signos de mayor resistencia y puede durar una semana o más.  Si se utiliza un humidificador calentado, el filtro en el asa espiratoria se debe evaluar cada 24 horas en busca de signos de mayor resistencia y puede necesitar ser reemplazado cada dos días, aunque este intervalo es altamente variable.  Consulte siempre la recomendación del fabricante.  La vida útil de los filtros puede acortarse significativamente si se utilizan medicamentos nebulizados o si hay abundantes secreciones. Cabe destacar que la desconexión de los circuitos puede causar aerosolización de partículas, poniendo en riesgo a los trabajadores de salud. 

Los sistemas pasivos que utilizan intercambiadores de calor y humedad (HME) atrapan la humedad y evitan que se pierda desde el paciente.

• La eficacia de estos dispositivos disminuye con el tiempo, provocando una mayor resistencia. Los fabricantes pueden sugerir un cambio cada 24 horas, pero los estudios han demostraron que un dispositivo sin suciedad en algunas circunstancias se utiliza durante varios días o hasta 1 semana (Ricard et al, AJRCCM 2000; Thomacot et al, CCM, 2002; AARC. Resp Care. 2012).

• Datos que sugieren un incremento en la resistencia incluyen un aumento en la PIP sin cambio en la presión meseta o un tiempo espiratorio prolongado.
• La causa más común de oclusión parcial de HME o incremento de la resistencia es por fluidos en el edema de pulmón o por sangre.  El moco generalmente se acumula en una porción dependiente del dispositivo sin aumentar la resistencia de manera apreciable. (Davis et al Crit Care Med. 2000)

• Existen múltiples configuraciones de circuitos de extremidades dobles y simples (que se describen a continuación). 
• Nota sobre la humidificación y la configuración del circuito: algunos circuitos de extremidades dobles y únicos pueden contener un cable calefactor en la rama inspiratoria para evitar que se acumule la condensación cuando se utiliza un sistema de humidificación con calefacción activo. Si se utiliza un sistema de humidificación con calor activo, en ausencia de una rama inspiratoria caliente, a menudo se necesita un colector de agua.   
• Circuito de doble extremidad (Figura a y b) – utilizado por la mayoría de los ventiladores de cuidados críticos tradicionales. El flujo/presión y el PEEP se miden/controlan comúnmente en la máquina, por lo que no se necesita un tubo de transductor de circuito adicional (a). Algunos circuitos utilizan sensores de flujo/presión proximal (b). Estos pueden incluir un elemento calefactor en la extremidad inspiratoria y un puerto para el control de la temperatura.
• Extremidad única estándar con fuga incorporada (figura A) – principalmente para dispositivos no invasivos.
• Circuito de una sola extremidad estándar con válvula de exhalación activa y PEEP interno – (figura B y C) – Estos circuitos están hechos por varios fabricantes y pueden trabajar con múltiples modelos de ventilación.
• Circuito estándar de una sola extremidad con válvula de exhalación activa y PEEP manual – (figura D)
• Circuito estándar de una sola extremidad con válvula de exhalación activa, PEEP interno y sensor de presión proximal – (figura E) – esta es una de las configuraciones de circuito de una sola extremidad más comunes.
• Circuito estándar de una sola extremidad con válvula de exhalación activa, PEEP interno y dos sensores de presión/flujo proximal – (figura F) – este es generalmente un tipo de circuito patentado que se encuentra comúnmente y permite la medición del volumen tidal exhalado.

La cantidad de agua consumida por día por la humidificación activa depende de varios factores, entre ellos los requisitos de ventilación en minutos y la capacidad de un sistema de humidificación específico para alcanzar y mantener el objetivo de proporcionar entre 33 y 44 mg H2O/L de ventilación. En condiciones ideales (se utiliza un circuito de calentado para evitar la condensación) para brindar soporte con una ventilación minuto a bajo nivel (5L/min), a nivel promedio en críticamente enfermos (10L/min) y en altos requerimientos (15 L/min). El consumo diario estimado sería aproximadamente el siguiente: Para el criterio de acondicionamiento de gas de 33-44 mgH20/L el consumo estimado de H2O sería aproximadamente 250-300, 500-600 y 700-1000 mL/día, respectivamente.

• Los filtros pueden colocarse en la toma de aire, circuito inspiratorio, la Y del paciente, circuito espiratorio y/o puerto de escape, sin embargo, la colocación en cada uno de estos sitios no proporciona una función equivalente. (Vídeo de la ubicación de colocación del filtro)
• Idealmente se debe utilizar una configuración de dos filtros (Anesthesia Patient Safety Foundation):
  • Filtro inspiratorio/paciente: el primer filtro debe colocarse entre la Y del circuito y el paciente y con este se logran dos cosas: 1) Proteger el ventilador y la habitación de aerosoles exhalados de un paciente infectado, 2) Proteger a un paciente no infectado de un ventilador que podría estar contaminado. Si se utiliza un sistema activo de calor y humidificación, entonces debe ser un filtro viral bacteriano (no un HME). Si no se utiliza calor activo y humidificación, entonces puede ser un HMEF o un filtro viral bacteriano en serie con un HME (el HME debe estar entre el tubo endotraqueal y el filtro B/V). En un respirador de UCI de dos circuitos, el filtro inspiratorio se puede colocar en el circuito inspiratorio a la salida del ventilador.
  • Filtro espiratorio: Se recomienda un segundo filtro viral bacteriano en el circuito espiratorio antes de la válvula de exhalación, para proteger el entorno de la sala y el personal sanitario de partículas (y para proteger el equipo en una configuración de dos circuitos).    

• La mayoría no son reutilizables (sólo unos pocos lo son).
• Consulte las especificaciones del fabricante y las pautas clínicas para determinar si la reutilización es segura.
• Los pasos para la desinfección deben cumplirse estrechamente (ver instrucciones específicas del fabricante) 
• Algunos circuitos reutilizables pueden tener una vida útil finita (por ejemplo, un número predeterminado de ciclos de esterilización). 

La humedad presente en los pulmones de los pacientes se pierde rápidamente a altas tasas respiratorias.

Al respirar aire seco, el aparato ciliar dejar de funcionar correctamente (en cuestión de horas –  Hirsch et al J Appl Physio 1975).  

Cuando el nivel de humedad se vuelve bajo, la mucosidad en los pulmones del paciente puede volverse gruesa y dura, y bloquear rápidamente las vías respiratorias del paciente, o el tubo endotraqueal, deteniendo el flujo de aire.

Además, el calor se pierde rápidamente en el aire no humidificado.

La entrada de aire en el respirador Zoll está diseñada para ser equipada con filtros antibacterianos/antivirales. Los ventiladores de las series LTV-1200 y PB560 no.  Consulte los sitios web de los fabricantes para obtener la información más actualizada.

Eliminación de un filtro inspiratorio montado en la máquina – Si se utiliza un filtro viral bacteriano entre la Y y el paciente, entonces un filtro inspiratorio adicional entre la máquina y el circuito inspiratorio puede no ser necesario para proteger al paciente (siempre y cuando la máquina se mantenga limpia y se utilice un filtro montado y/o un filtro en el circuito espiratorio). 

Se ha sugerido una configuración de un único filtro inspiratorio (en la Y) como una opción en entornos de grave escasez. Esta configuración puede tener errores y generar una contaminación de la máquina. Además, el uso de uno en lugar de dos filtros en serie disminuye significativamente la eficiencia de filtración viral. Se desconoce el impacto en el riesgo de la contaminación viral. 

El uso prolongado del filtro del circuito espiratorio (por ejemplo: no cambiarlo entre pacientes) se ha sugerido como una opción si existe escasez severa y se utiliza un filtro viral bacteriano adecuado en el paciente. APSF

Eliminación de un filtro inspiratorio montado en la máquina – Si se utiliza un filtro viral bacteriano entre la Y y el paciente, entonces un filtro inspiratorio adicional entre la máquina y el circuito inspiratorio puede no ser necesario para proteger al paciente (siempre y cuando la máquina se mantenga limpia y se utilice un filtro montado y/o un filtro en el circuito espiratorio). 

Se ha sugerido una configuración de un único filtro inspiratorio (en la Y) como una opción en entornos de grave escasez. Esta configuración puede tener errores y generar una contaminación de la máquina. Además, el uso de uno en lugar de dos filtros en serie disminuye significativamente la eficiencia de filtración viral. Se desconoce el impacto en el riesgo de la contaminación viral. 

El uso prolongado del filtro del circuito espiratorio (por ejemplo: no cambiarlo entre pacientes) se ha sugerido como una opción si existe escasez severa y se utiliza un filtro viral bacteriano adecuado en el paciente. APSF

• Depende de la configuración del dispositivo. Los ventiladores pueden requerir filtros externos (virales, HME y abanico, así como filtros de admisión de aire para ventiladores de turbina o compresor) y filtros internos (filtro de entrada de oxígeno). Los filtros pueden proporcionar tres tipos de funciones:

1. 1. Filtrado de partículas
      • Los filtros HEPA (aire de partículas de alta eficiencia) con una capacidad de 3 micras generalmente se consideran “aceptables” para la filtración bacteriana y viral. El término HEPA se refiere a la eficiencia de la captura de partículas con un diámetro MPPS (tamaño de partícula más penetrante) de 0,3 micrones.
      • Cabe destacar que las máquinas que aceptan la entrada de gas de 50psi/4bar suelen tener filtros internos de bronce para proteger la máquina de fuentes de gas contaminadas. En ocasiones, se requieren filtros externos adicionales en las líneas de gas de alta presión para evitar daños en el dispositivo.
   2. Preservación del calor y la humedad
      • Los intercambiadores de calor y humedad (HME) filtran partículas de 3 micras como el HEPA estándar. Podrían llamársele también filtros HME, pero pueden no serlo.
      • Los humidificadores de condensadores higroscópicos son funcionalmente los mismos que los HME.
      • Los HME pueden denominarse tipo I (adulto) y tipo II (pediatría), que difieren en el espacio muerto y en el rango de volumen tidal. 
      • A menos que se designen específicamente con “filtración” HMEF, los HMEs no proporcionan una filtración adecuada de bacterias y virus.
   3. Filtración de bacterias y virus
      • Los filtros bacterianos/virales B/V se definen por la capacidad de filtrar partículas con un tamaño de 3 micrones de diámetro, aunque pueden filtrar partículas tan pequeñas como de 0,2 micrones, y no necesariamente proporcionan la preservación del calor y la humedad.
      • Se dispone de filtros de combinación que proporcionan las tres funciones. Los filtros que conservan el calor y la humedad y proporcionan filtrado B/V se denominan a menudo HMEF.
      • Los filtros B/V con una eficiencia del 99,97% de ASTM o los filtros con una eficiencia >95% para MPPS de 0,3 micras pueden ser recomendados para prevenir la transmisión del SARS-CoV-2 viral, aunque los datos y las normas siguen evolucionando. Se desconoce la eficiencia mínima de filtración vírica (VFE) que se necesita para garantizar que el virus del SARS-CoV-2 no pueda pasar del paciente a la habitación o a la máquina y existen pocas directrices o normas.
      • El diámetro del SARS-CoV-2 es de ~0,06-0,14 micras, el del virus de la hepatitis C es de 0,03 micras y Staphylococcus aureus es de 1 micra.

• Más información sobre los tipos de filtro y las pruebas de eficiencia.

Sistemas pasivos:

• Humidificadores de burbujas no calentados – son dispositivos simples y de bajo costo utilizados con dispositivos de suministro de oxígeno de bajo flujo como cánula nasal o catéteres nasofaríngeos. Estos dispositivos requieren agua estéril o destilada y generalmente no son eficientes. Algunos pueden ser reutilizables o de un solo uso. 
• Los intercambiadores de calor y humedad (HME) son componentes simples y de bajo costo utilizados con ventiladores mecánicos y dispositivos CPAP o NIPPV. Los HME atrapan la humedad y evitan que se pierdan en el ventilador. No son reutilizables. 
  • La eficacia de estos dispositivos disminuye con el tiempo, causando una mayor resistencia. Muchos fabricantes sugieren un cambio cada 24 horas, pero los estudios han demostrado que un dispositivo sin suciedad en algunas circunstancias se utiliza durante varios días (Ricard et al, AJRCCM 2000; Thomacot et al, CCM, 2002).
  • Los signos de un aumento en la resistencia incluyen un aumento en el PIP, sin ningún cambio en la presión meseta, o un tiempo de flujo espiratorio prolongado.  
  • La causa más común de la oclusión parcial de la HME o del aumento de la resistencia es el líquido o la sangre del edema pulmonar.  La mucosidad generalmente se agrupa en una porción dependiente del dispositivo sin aumentar la resistencia de manera apreciable. (Davis et al Crit Care Med. 2000)
  • Lea más acerca de la frecuencia con la que deben ser reemplazados los filtros HME.

Sistemas activos:

• Los sistemas activos de humidificación calefactora utilizan un depósito de agua y un elemento calefactor. Por lo general, el aire inhalado suele pasar a través de esta cámara calentada para humedecerse antes de que entre en el paciente. Idealmente, la extremidad inspiratoria del circuito contiene un elemento calefactor para preservar el calor y la humidificación y para evitar que el exceso de agua se condense y se agrupe en el circuito.
• Estos sistemas requieren energía, una cadena de suministro de agua estéril o destilada y tubos desechables adicionales.

A continuación, se presenta una lista parcial de los elementos que deben considerarse cuando se atiende a pacientes con un ventilador mecánico. También se incluyen listas parciales de los accesorios de los fabricantes de los ventiladores. A modo de ejemplo se incluyen las listas de dos ventiladores. 

Inventario de piezas

No. Hay varios tipos de circuitos de ventilacion y no todos pueden ser utilizados indistintamente. Incluso en el caso de los circuitos que pueden utilizarse de forma funcional y de forma intercambiable (es decir, que se conectarán al ventilador y al paciente), puede haber diferencias en el espacio muerto y en el cumplimiento de los circuitos. Si desea obtener más información, consulte la pregunta, ¿Cuáles son los diferentes tipos de circuitos de ventilación?